子宮頸がん予防接種を、公費で接種できる年齢を過ぎたため、自費で接種した方は、
接種費用が戻ってくる場合があります。
下記をご覧になり、対象となる方は申請期間内に申請してください。

１　助成の対象
平成９年４月２日～平成１８年４月１日生まれの女性で下記⓵～⓷のすべてに
該当となる方

⓵令和４年４月１日時点で岩内町に住所がある方
⓶定期接種として３回の接種を完了していない方
⓷１７歳となる日の年度の初日から令和４年３月３１日までに
日本国内の医療機関で任意接種として接種し、実費を負担した方
※９価ワクチン（シルガード）については対象外

２　助成額
接種を行った医療機関に支払った費用の全額
※接種に要した交通費、宿泊費、必要書類の発行文書手数料等は対象外

３　申請できる方
本人、配偶者、（未成年者の場合）保護者
※上記以外の方の申請には委任状と申請する方の身分証明書が必要になります。
委任状(PDF形式：44KB)

４　申請に必要なもの
・岩内町子宮頸がん予防接種に係る任意接種償還払い申請書
※下記よりダウンロードいただくか、役場にも準備しています。
申請書(PDF形式：536KB)
・被接種者の氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し
※住民票、運転免許証、健康保険証（両面）、マイナンバーカードなど
いずれかひとつ。
・本人名義の振込希望先金融機関通帳またはキャッシュカードの写し
※配偶者名義の場合は委任状が必要になります。
※接種者が未成年者の場合で、保護者の名義の場合は委任状は不要です。
委任状(PDF形式：112KB)
・接種費用の支払いを証明する書類（領収書原本及び明細書原本）
※書類がお手元にない場合は「岩内町子宮頸がん予防接種に係る任意接種
償還払い申請用証明書」を医療機関に記載してもらうことで代えられますが
記載に係る費用は自己負担となります。
証明書(PDF形式：112KB)
・接種記録が確認できる書類
※母子手帳または予防接種済証等

５　申請期間
令和４年７月１２日～令和７年３月３１日
※郵送による申請の場合は消印日を申請日とします。

≪郵送・問合せ先≫
〒045-8555　北海道岩内郡岩内町高台１３４番地１
岩内町役場　健康づくり課健康推進係
直通TEL　0135-67-7086