里帰り出産等の理由で、北海道外の医療機関または助産所で妊産婦健康診査を受診した方に、その費用の一部を助成します。

（助成の範囲）

1. 妊産婦健康診査の受診日に、岩内町に住民票がある方
2. 岩内町で妊産婦健康診査受診票の発行を受けた日以降に受診した妊産婦健康診査分
3. 妊婦一般健康診査は最大１４回、超音波検査は最大６回、産婦健康診査は最大２回分まで

（助成額）
妊産婦健康診査費用の助成額は、１回の受診につき要した費用額※(1)とそれぞれの公費負担上限額※(2)を比較していずれか低い額とします。
なお、上限額は受診した年度により変わる場合があります。

※(1)費用額とは妊産婦健康診査に要した費用です。証明書代や文書料など明らかに健診内容と違うものや、治療に要した費用、入院費等は含まれません。

※(2)公費負担上限額とは、岩内町が委託医療機関等と協定して定めた額です。別表・公費負担上限額

（申請できる方）
本人または配偶者

（申請に必要なもの）

1. 岩内町妊産婦健康診査費用助成申請書
2. 領収書
   （受診者の氏名・健診年月日・領収金額・医療機関等の名称と所在地・領収年月日の記載があること）
3. 母子健康手帳の写し
   a　表紙（妊産婦本人の名前が記載されているかご確認ください）
   b　領収年月日の健診結果が記載されているページ（妊娠中の経過、産後の母体の経過）
4. 未使用の受診票（岩内町が発行した妊婦一般健康診査受診票、超音波検査受診票、産婦健康診査受診票）
5. 口座振替申出書（妊婦本人名義の金融機関についてご記入ください。妊婦本人名義の口座がない場合は、ご相談ください。）
6. 印鑑
7. 通帳

（振込先口座が確認できるもの：振込先の金融機関（支店名含）・名義人・口座番号が分かるページの写しでも可）

　　※役場窓口にて申請の際は、母子健康手帳・印鑑・通帳をご持参ください。

（申請期限）
最後に健康診査を受けた日から１年以内です。郵送による申請の場合は、消印日を申請日とします。

※死産又は流産の場合は、妊娠終了日から１年以内です。

※産婦健康診査を受診するまでに転出した場合には、転出日から１年以内です。

（申請結果）
後日、申請の審査結果について、「妊婦健康診査費用助成決定通知書」または「妊婦健康診査費用審査決定書」を送付しますので、ご確認ください。

なお、通知書等がお手元に届くまでに、申請から１か月程度かかりますのでご承知おきください。